Durerea pelvină și endometrioza

Uneori, grupuri de celule ale mucoasei endometriale, migreaza, infiltrandu-se prin trompele uterine, şi se implanteaza la nivelul peritoneului, proliferand apoi in pelvis. Acest lucru duce la diferite grade de iritare a peritoneului pelvin, cauzând dureri pelviene. Un astfel de fenomen se numeşte endometrioza.

Endometrioza este o boala mai frecventa decat orice cancer genital, incidenta ei este de 15-18% la femeile active hormonal. Din acestea 40% vor dezvolta forma grava a bolii, endometrioza profund infiltrativa. In Romania se apreciaza ca exista jumatate de million de paciente cu endometrioza. Principalele simptome sunt durerea (70% din pacientele cu dureri cronice pelvine au endometrioza) si infertilitatea (50 % din pacientele infertile au endometrioza). Diagnosticul este greu de pus, studiile arata o intarziere de 7-10 ani in diagnosticare la femeile din tarile vorbitoare de limba germana. 47% din paciente trebuie sa fie vazute de mai mult de 5 medici dealungul timpului pana se stabileste diagnosticul. Tratamentul chirurgical al endometriozei profunde este cea mai mare provocare pentru chirurgul ginecolog, deobicei necesita echipe mixte chirurgicale (care includ un chirurg colorectal si un urolog) si se realizeaza cel mai adesea laparoscopic.

Se estimează că aproximativ 10% din femei in anii lor de reproducere, sau aproape 90 de milioane de femei din intreaga lume, sufera de endometrioza. Practic nu există nici o modalitate de a stabili cifrele exacte, deoarece singura modalitate de a confirma un diagnostic este, prin efectuarea unei proceduri chirurgicala, de obicei prin laparoscopie.

Deoarece cel puţin 10% din femei au endometrioza, inseamna ca este una dintre cele mai comune boli la nivel mondial, aceasta fiind mai frecventa chiar decat HIV / SIDA şi cancer. În plus endometrioza poate afecta, de asemenea, unul sau mai multe dintre organele pelvine, inclusiv uterul (adenomioza), trompele uterine, ovarele, intestinul si vezica urinara. Endometrioza poate determina formarea de chisturi ovariene mari “ciocolatii” (endometrioame), aderente pelvine, infertilitate, şi disfuncţii intestinale si urinare. Uneori, ea poate invada chiar vezica urinara, sau poate cauza complicatii severe ale intestinului si a altor structuri pelvine.

Durerea este principalul simptom al endometriozei şi de cele mai multe ori femeile acuza dureri pelviene cronice, perioade menstruale dureroase, şi / sau dureri in timpul contactului sexual. Durerea este perceputa de sistemul nervos atunci când endometrioza invadeaza nervii pelvisului. Actiunea prostaglandinelor la nivelul uterului agravează, de asemenea, depozitele de endometrioza, în abdomen şi pelvis cauzand o durere semnificativa.

În cele din urmă, estrogenul stimuleaza creşterea şi extinderea endometriozei. Prin urmare, tratamentul conservator are ca scop contracararea sau eliminarea efectelor actiunii estrogenului şi prostaglandinelor.

Tratamentul conservator ar trebui efectuat, în primul rând prin administrarea unui agent hormonal, în cazul în care nu exista contraindicatii la aceste medicamente.

Prima linie de medicamente hormonale pot conţine fie o combinaţie de estrogen si progesteron fie doar progesteron; alternativele includ pastile anticonceptionale, inele vaginale, plasturi transdermici, dispozitive intrauterine (DIU), si injectii cu progesteron. Dacă acest lucru nu este de succes, atunci tratamentul de inhibare a estrogenului, oferit sub forma unei injecţii de analogi GnRH.

Tratamentul cu analogi GnRH dureaza mai multe luni şi poate produce efecte secundare grave, asemanatoare menopauzei. De obicei, efectul terapeutic durează atâta timp cât aceste medicamente sunt administrate. Mai sunt utilizate medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene pentru a controla durerea şi inflamaţia. Rareori, medicamente narcotice antalgice sunt necesare.
Tratamentul chirurgical este ultima optiune, după epuizarea opţiunilor conservatoare, in tratarea endometriozei severe.

Tratamentul chirurgical minim invaziv include abordul laparoscopic cu excizia focarelor de endometrioza si a aderentelor pelvine cauzate. Terminatiile nervoase uterine si pelviene pot traversa anumite ligamente, numite ligamente utero-sacrate, care sunt situate în apropierea uterului si sunt de obicei accesibile in timpul interventiei chirurgicale laparoscopice. Uneori, LUNA ( ablatie nerviilor uterini laparoscopic), se efectuează, în timpul interventiei laparoscopice şi implică rezecţia ligamentelor utero-sacrate şi a terminatiilor nervoase.

Dacă aderentele pelvine sunt severe si implica / invadeaza intestinul si / sau vezica urinara, concomitent cu interventia chirurgicala pot fi necesare proceduri suplimentare.

Excizia pe cale laparoscopica a endometriozei este abordarea recomandată în cazul în care pacienta doreşte să-si păstreze fertilitatea / potenţialul de a obtine o sarcină.
Tratamentul chirurgical in endometrioza profund infiltrativ este cu predilectie laparoscopic, permitand o chirurgie sigura si este apanajul chirurgilor avansati. In lume exista centre tertiare de chirurgie a endometriozei. In Spitalul Premiere practicam astfel de interventii laborioase fiind printre putinele centre din tara unde se realizeaza acesta chirurgie.
În cazul în care potentialul fertil nu este de dorit, atunci soluţia definitivă recomandata este histerectomia laparoscopica. Eliminarea uterului reduce în mod semnificativ activitatea de prostaglandine, care, la rândul său, diminuează considerabil agravarea endometriozei. Astfel, ovarele pot fi conservate, prevenind simptomele menopauzei.

În cazurile severe, ocazional, unul sau ambele ovare trebuie să fie eliminate, la o dată ulterioară.

Există o varietate de moduri in care procedura de histerectomie poate fi efectuata (în lipsa de cancer), iar abordarea depinde de mărimea uterului, antecedentele pacientei in materie de interventii chirurgicale anterioare abdominale, indicaţia de procedura, precum si nivelul de calificare ale medicului chirurg.

Soluţia definitivă minim-invaziva este histerectomia laparoscopica (single-port sau multiple-port). Cele mai multe dintre cazurile noastre aici, la Spitalul Premiere sunt efectuate laparoscopic, chiar şi atunci când uterul este foarte mare sau exista multiple antecedente chirurgicale.

Avantajele unei proceduri laparoscopice sunt multiple. Pacienţii de obicei, merg acasa in aceeasi zi, timpul de recuperare este mai rapid, durerea postoperatorie este mult redusa, iar rezultatul cosmetic este mult mai bun.