Fibromul si Sangerarile Uterine

Un ciclu menstrual normal (perioada) apare, de obicei lunar la fiecare 25-31 de zile şi durează de la 3-7 zile. Pierderea de sange totala este în medie de 30 ml (2-3 linguri), dar nu mai mult de 80ml. Un uter de dimensiuni normale, de obicei, are o greutate de 50-75 grame, şi nu este mai mare decât o piersică.

Anomaliile ciclului menstrual sunt frecvente şi sunt definite aici.

Amenoreea este definita ca fiind absenţa menstruaţiei pentru mai mult de 6 luni. Totuşi, investigatii sunt recomandate în cazul în care 3 perioade la rând sunt pierdute.

Oligomenoreea este definita ca fiind cicluri menstruale mai puţin frecvente, care apar de cel puţin 35 de zile.

Menoragia este definita ca fiind o sangerare uterina prelungită sau excesivă, care are loc la intervale regulate, pierderea de sange totala este mai mare de 80ml sau sângerările dureaza mai mult de 7 zile.

Metroragie este definita ca fiind o sangerare menstruala neregulata sau sângerări între menstruaţii.

Polymenorrhea este definita ca fiind o sangerarea menstruala frecventa care apare la fiecare 21 de zile sau mai puţin.

Menometrorrhagia este definita ca fiind o sangerarea menstruala frecventă, care este excesivă şi neregulată în cantitate şi durata.

Dismenorea este definita ca fiind perioade menstruale dureroase si este cauzata de eliberarea de prostaglandine în uter, care la randul lor cauzează contracţii uterine dureroase. Acesta este cea mai frecventa afectiune menstruala, care afecteaza pana la 90% din femeile tinere.

Multe femei prezinta sangerari uterine persistente, masive şi presiune pelvina sau crampe. Exista multe cauze de sângerări neregulate, inclusiv anovulaţia (nu exista ovulatie in fiecare luna), fibrom uterin, polipi uterini, hiperplazie endometrială (pre-cancer uterin) sau carcinom, neoplazii de col uterin sau vagin, endometrita (inflamatie / infectie a mucoasei uterine), adenomioza , sângerări asociate cu sarcina sau post-partum, coagulopatii (probleme de subţierea sângelui, cum ar fi boala von Willebrand, anomalii ale trombocitelor, purpură trombocitopenică), boli sistemice, cauze iatrogene şi efectele secundare ale medicamentelor.

Cauzele comune de anovulaţie includ condiţii fiziologice normale, cum ar fi adolescenta, perimenopauza, lactaţia, şi sarcină, precum şi condiţii patologice, cum ar fi anovulaţia hiperandrogenica (de exemplu, sindromul ovarului polichistic, hiperplazie suprarenala congenitala, tumori androgen-producatoare), disfunctiile hipotalamice (de exemplu, secundar anorexiei nervoase sau indusa), hiperprolactinemia, hipotiroidism, boala primara hipofizara, insuficienta ovariana prematura, şi iatrogena (de exemplu, secundar radiatiilor sau chimioterapie).

Sângerările persistente si masive pot afecta în mod semnificativ calitatea vietii unei femei, necesitand deplasări frecvente la baie / modificări de îmbrăcăminte şi / sau protecţia dublă, şi pot provoca chiar slăbiciune sau oboseală din cauza anemiei prin deficit de fier.

Aici vom discuta despre cele mai comune doua cauze de sângerări abundente persistente: fibroame si adenomioza.

Fibroamele, de asemenea, cunoscute sub numele de leiomioame, sunt tumori benigne care provin din tesutul uterin. Ele pot varia foarte mult în dimensiune şi număr, şi sunt clasificate în funcţie de locaţie: subseroase, submucose, intramurale, pedunculate, sau combinate. Simptomele şi opţiunile de tratament sunt afectate de mărimea, numărul, localizarea leiomioamelor.

Incidenţa fibromului uterin nu este cunoscuta. Aceasta, deoarece fibroamele sunt foarte comune şi cele mai multe ori ele nu determina simptome suparatoare, ramanand nedetectate.

Cu toate acestea, unele studii raportează leiomioame la mai mult de 50% din femeile cu varsta de 50 de ani. În timp ce majoritatea femeilor sunt asimptomatice, 1 din 4 femei vor evolua catre simptomatologie destul de severa, care va necesita tratament.

Pacientele simptomatice pot avea sangerari abundente, sângerări neregulate, cicluri dureroase, precum si presiunea pelvina si urinari frecvente datorate unui uter mărit.

De obicei, femeile aflate in premenopauza sunt pacientele care caută tratament. Acest lucru se datorează faptului că atunci când apare menopauza, producţia de estrogen scade, fibroamele se micsoreaza in cele mai multe cazuri, iar sângerările anormale se reduc semnificativ.

Cu toate acestea, o minoritate de femei aflate la menopauza vor continua să prezinte simptomatologie şi caute tratament.

Adenomioza este un anumit tip de endometrioza (localizarea anormala a celulelor mucoasei uterine), care se dezvolta in interiorul peretelui uterin. Aceasta cauzeaza dureri pelvine şi sângerare. Adenomioza previne contracţiile uterine eficiente din timpul menstruatiei, făcând-o mult mai dureroasa si mai prelungita.

În majoritatea cazurilor, adenomioza si de endometrioza sunt prezente şi simptomatice, în acelaşi timp. Cum este cazul femeilor cu fibrom, în cazul în care o femeie ajunge la menopauza, simptomele ei de adenomioza au tendinţa de a îmbunătăţi datorită producţiei scazute de estrogen, şi este mai puţin probabil ca ea va necesita tratament.

Fibroamele şi adenomioza pot coexista în acelaşi uter. Acest lucru poate exacerba simptomele deja severe.

Investigatiile paraclinice pentru o pacienta cu sangerare uterina persistenta, si masiva includ de obicei analize sangvine, pentru a verifica pentru o posibila anemie (hemoglobina scăzută şi hematocritul), o disfuncţie trombocitara, disfuncţiile tiroidiene, precum si efectuarea unui test Papanicolau, biopsie endometriala, şi ecografie pelvina.

Medicii de la Spitalul Premiere pot efectua ecografii proprii in timpul consultului dumneavoastră. Astfel, nu există necesitatea mai multor vizite. Uneori avem nevoie, de asemenea, sa efectuam histeroscopie ambulatorie de diagnostic pentru a ne ajuta să ne decidem cu privire la cel mai bun plan de management. O histeroscopie ambulatorie de diagnostic implica inserarea unui histeroscop subţire flexibil în uter prin canalul vaginal. Numai o cantitate mica de ser fiziologic steril este necesară pentru a destinde cavitatea uterina astfel încât să putem vedea orice polipi sau fibroame vizibili. Interventia este minim invaziva, necesitand de obicei, doar medicamente pe cale orala sau intramusculara pentru controlul durerii, precum si anestezie locala cu Xilina. Procedura durează aproximativ 5-10 minute. Pacientele isi pot relua activitatile normale imediat. Pacientele se pot aştepta sa acuze unele crampe şi sangerari minime timp de câteva zile. Uneori, biopsia de endometru sau histeroscopia de diagnostic, nu pot fi efectuate în ambulator, cauza cel mai comuna fiind un canal cervical foarte îngust, care nu va permite trecerea instrumentului. În aceste cazuri, este necesara o histeroscopie cu dilatare şi chiuretaj, in sala de operatie sub anestezie. Această procedură este similară cu histeroscopia de diagnostic descrisa mai sus, cu excepţia dilatarii colului uterin necesară pentru a introduce histeroscopul în uter şi o biopsie este colectata pentru a exclude cancerul.

Aceasta procedura poate, reduce sangerarile anormale, deoarece o mucoasa uterina ingrosata, polipii uterini si fibroamele mici (fibroame submucoase care se extind în cavitatea uterina) pot fi eliminate în timpul acesteia.

Odată ce investigatiile paraclinice sunt complete şi cancerul a fost exclus, tratamentul conservator ar trebui să fie prima optiune şi de obicei este acelaşi atât pentru fibromul uterin cat si pentru adenomioza.

Prima linie de tratament este prescrierea unui agent hormonal, dacă nu există contraindicaţii. Agenţii hormonale pot conţine fie o combinaţie de estrogen si progesteron sau un compus doar cu progesteron; alegerile includ pastile anticonceptionale, inele vaginale, plasturi transdermici, dispozitive intrauterine (DIU), şi progesteron injectabul.

Dacă acesta terapie nu este de succes, atunci se opteaza pentru tratamentul de inhibare a estrogenului, oferit sub formă de preparate injectabile Lupron, Zoladex, Decapeptil, Goserelin, Buserelin (GnRH-a, agonist de gonadotrofina). Tratamentul cu analogi GnRH poate dura mai multe luni şi poate produce efecte secundare grave, similare menopauzei. De obicei, efectul terapeutic durează doar atâta timp cât aceste medicamente sunt administrate. Daca durerea pelvina apare insotita de sangerari anormale, de obicei se administreaza medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene.
O alternativa moderna de tratement medicamentos foloseste modulatorii receptorilor progesteronici.

În cazul în care tratamentele conservatoare hormonale sunt contraindicate sau fara succes, atunci, urmatorul pas este propunerea unui tratament minim invaziv.

Pentru fibroamele mici, submucoase (cele din interiorul cavitatii uterine) şi polipii uterini, este recomandata histeroscopia interventionala. Acest lucru a fost discutat mai sus. Ablatia endometrului uterin este una dintre opţiunile cele mai eficiente pentru sangerare uterina persistenta, prelungită, şi masiva / crampe, fibroame simptomatice mici, şi adenomioza.

Procedura este recomandata pentru pacientele care nu doresc o sarcina imediata sau interventii chirurgicale. Pentru anumite paciente este o alternativa excelenta la histerectomie. Nu exista tratament hormonal sau interventii chirurgicale implicate. O ablatie endometriala distruge mucoasa uterului, prin utilizarea de energie termică (ablatie termica).

După trei luni,este de asteptat ca sangerarile să fie absente sau reduse cantitativ, cu durată mai scurtă şi crampele semnificativ reduse. Acest efect este de obicei permanent. Această procedură nu este o procedură de sterilizare.

Dacă sterilizarea permanenta este dorita, o procedură minim invaziva de tip ambulator este sigilarea tubara (Essure ®)care poate fi efectuata în acelaşi timp sau mai târziu.

În medie, pe o perioadă de 5 ani, tehnicile de ablatie endometriala sunt eficace in aproximativ 85% din cazuri. Aproximativ 15% dintre paciente vor necesita tratament suplimentar sau histerectomie.

În cazul în care opţiunile de mai sus sunt prea conservatoare, contraindicate, sau nedorite, atunci interventia chirurgicala este recomandata.

Pentru pacientele cu fibroame, care doresc să isi păstreze potenţialul lor fertil (doresc să aibă copii), miomectomia este o opţiune posibilă. Miomectomia este o procedura chirurgicala prin care se indeparteaza tumorile fibroase din uter. În acest caz inciziile făcute la nivelul peretelui uterin, sunt suturate, iar uterul este lăsat intact. Dupa o astfel de interventie, de obicei, daca pacienta ramane gravida, se recomanda nasterea prin operatie cezariana .

Există o varietate de moduri prin care această procedură poate fi efectuata. Metoda de abordare depinde de numărul, localizarea şi dimensiunea fibroamelor, precum şi de nivelulul de calificare a medicului chirurg.

Miomectomia histeroscopica implica introducerea unui histeroscop în uter prin canalul vaginal şi eliminarea fibroamelor submucoase pana la 4 cm.

O miomectomie abdominala presupune efectuarea unei incizie in peretele abdominal şi eliminarea fibroame prin aceasta incizie. Acesta tehnica este pretabila pentru fibroamele intramurale si subseroase, în special fibroamele de mari dimensiuni. Pacientele au nevoie 3-4 zile de spitalizare.

Miomectomia pe cale laparoscopică ( single-port sau multiple- port), elimină fibroamele intramurale si subseroase. Pentru aceasta tehnica este nevoie de un chirurg foarte talentat si specializat in chirurgia minim invaziva.

Avantajele unei proceduri laparoscopice sunt multiple. Pacientele de obicei, merg acasa a doua zi, timpul de recuperare este mult mai rapid, durerea postoperatorie este mult mai redusa, iar rezultatul cosmetic este mult mai bun.

Cele mai multe dintre cazurile noastre aici, la Spitalul Premiere sunt efectuate laparoscopic.

În cazul pacientelor care nu isi mai doresc fertilitatea, procedura chirurgicala recomandata pentru a eliminarea fibroamelor este histerectomia, care este o procedura chirurgicala care indeparteaza uterul, cu pastrarea ovarelor. În plus este singura modalitate de a elimina adenomioza (cu excepţia cazului unui adenomiom).

Singurul motiv care ar trebui sa se impuna histerectomia este natura fibroamelor uterine. Chiar şi celui mai priceput chirurg, ii este uneori dicil sa elimine toate fibroamele unei paciente, pentru diferite motive. Fibroamele restante pot continua să crească după o miomectomie şi uneori noi fibroame se poate forma. Astfel, simptomele pacientei pot reveni. În plus, cantitatea de sange pierdut este de obicei mai mare la o interventie precum miomectomia comparativ cu o histerectomie, iar recuperarea este de obicei mai lunga. Efectuand histerectomia, toate fibroamele sunt eliminate şi, deoarece uterul este extirpat, noi tumori fibroide nu poate creşte. Fibroamele, adenomioza, menstruatia si perioadele dureroase sunt în esenţă, eliminate.

Există o varietate de moduri prin care se poate efectua o procedură precum histerectomia (în lipsa unui diagnostic de cancer), iar abordarea depinde de mărimea uterului, antecedentele pacientei, de interventii chirurgicale anterioare abdominale, indicaţiile de procedura, precum si nivelul de calificare ale medicului chirurg.

Histerectomia vaginala este standardul de îngrijire şi implică o spitalizare de 2-3 zile.

Soluţia definitivă minim-invaziva este furnizata de histerectomia laparoscopica( single-port sau multiple-port). Cele mai multe dintre cazurile noastre aici, la Spitalul Premiere sunt efectuate laparoscopic, chiar şi atunci când uterul este foarte mare si exista multiple antecende chirurgicale. Avantajele unei proceduri laparoscopice sunt multiple.

Pacientele de obicei, merg acasa a doua zi, timpul de recuperare este mult mai rapid, durerea postoperatorie este mult mai redusa, iar rezultatul cosmetic este mult mai bun.

În cele din urmă, există o opţiuniune suplimentara pentru a trata fibroame simptomatice: embolizarea fibromului uterin (UFE). Acesta procedura este efectuata de catre un radiolog interventional. Înainte de acesta procedura pacienta trebuie să efectueze un test Papanicolau actualizat, biopsie endometriala, şi un test RMN (imagistică prin rezonanţă magnetică). Pe baza rezultatelor RMN, radiologul va determina dacă procedura este o opţiune posibilă.

Aceste proceduri au scopul de a micsora fibroamele în speranţa de a ameliorarea simptomelor pacientei. Acest tip de tratament nu elimina fibroamele. UFE blocheaza alimentarea cu sange si face ca fibroamele sa devina inactive sau mai puţin active. UFE nu este recomandata pentru pacientele care mai doresc sa obtina o sarcină / copii, au fibroame cu adenomioza sau submucose. UFE necesită sedare IV şi este asociata cu durere semnificativa (zile sau chiar săptămâni), după procedura.