Oncologia Ginecologica

Boala canceroasa a aparatului genital este una din principalele cauze de deces la femeile din Romania. Romania ocupa primul loc in Europa la numarul de decese la 100.000 de locuitori atat la cancerul de col uterin (21,1/100.000) cat si la cancerul mamar, ceea ce este foarte trist, avand in vedere ca aceste doua afectiuni ar putea fi tinute sub control cu ajutorul unui screening organizat .Screeningul oportunist practicat in tara noastra este insa total ineficient.

Cancerul de col uterin este o afectiune hormono independenta, fara transmitere ereditara, cu determinism infectios (infectia HPV ), cu evolutie lenta (trec aprox 7 ani de la primoinfectie pana la declansarea carcinogenezei). Tratamentul cancerului de col este chirurgiucal in stadiile incipiente: stadiul 0 si stadiul 1 A1 beneficiaza de conizatie. Stadiile 1 A2 si 1B impun histerectomia radicala Piver 3 (excizia uterului, a treimii superioare a vaginului si a treimii mediale a parametrelor ) cu limfadenectomie (excizia ganglionilor) pelvina. Anexectomia nu este obligatorie, la femeile tinere ( sub 35 de ani ) este de evitat. La aceste stadii, cand chirurgia se face in absenta radioterapiei, intervebntia se poate realiza laparoscopic fara a face rabat la calitatea actului chirurgical. Toate studiile arata rezultate comparabile intre metoda laparoscopica si cea prin chirurgie deschisa (laparatomie) in ceea ce privaste numarul de ganglioni extirpati, sangerare, timpi operatori, cu un evident avantaj de partea laparascopiei in ceea ce priveste durata spitalizarii, a convalescentei, comorbiditati si nu in ultimul rand rezultat estetic. Este nevoie insa de un chirurg laparascopist expert pentru a realiza procedura. Daca pacienta doreste sa conceapa se poate opta pentru o varianta de tratament numita trachelectomie radicala D*Argent care pastreaza corpul uterin, si, deci, potentialul fertil al femeii. Stadiul 2 A impune radioterapie preoperatorie si in conseciinta tratamentul chirurgical mai sus amintit se va realiza obligatoriu prin laparatomie. La femeile tinere (sub 35 ani) se poate practica inaintea iradierii transpozitia ovariana laparoscopica (scoaterea ovarelor din campul de iradiere pentru a le pastra functia). Stadiile 2 B-4 se trateaza strict prin radioterapie asociata sau nu cu chimiosensibilizare-chimioterapie adjuvanta)

Cancerul de corp uterin apare cel mai frecvent la menopauza si are ca factori de risc obezitatea, hipertensiunea, diabetul zaharat, tratamentele cu DES, tamoxifen. Orice sangerare in menopauza trebuie sa alerteze pacienta si aceasta trebuie sa se prezinte la consult ginecologic, chiar daca majoritatea sangerarilor in climax se datoreaza unor cauze benigne (atrofia de endometru). Diagnosticul de suspiciune se pune prin ecografie transvaginala, care poate fi potentata cu hidrosonografie. Pentru aprecierea preoperatorie a stadializarii RMN pelvis poate fi util. Diagnosticul de certitudine se pune prin histeroscopie, biopsie. Tratamentul este chirurgical in stadiile 1-3, completat sau nu cu radioterapie functie de statusul ganglionar si varianta anatomo-patologica. Tratamentul chirurgical presupune histerectomie totala extrafasciala Piver 2 cu anexectomie bilaterala si sampling ganglionar pelvin. Pentru stadiile 1-2 tehnica laparoscopica este standardul de aur. Daca avem de-a face cu un adenocarcinom mucinos sau endometrioid, operatia se completeaza in timpul 2 cu apendectomie, omentectomie si limfadenectomie paraortica.

Cancerul de ovar este cea mai agresiva boala canceroasa genitala feminina cu un varf de incidenta intre 40-55 ani si altul dupa 70 de ani. Este de cele mai multe ori o boala asimptomatica pana in stadiile avansate. Boala are un demonstrat determinism genetic, cu transmitere familiala si de aceea, istoricul familial este deosebirt de important si se recomanda testarea genelor BRCA pentru a depista predispozitia individuala si pentru a practica anexectomia la pacienta cu risc de vreme ce aceasta a intrat la menopauza. Pentru stadiile incipiente 1-2 se practica stadializarea chirurgicala a cancerului ovarian care presupune: histerectomie extrafasciala Piver 2 cu anexectomie bilaterala, limfadenectomie pelvina si lomboaortica, omentectomie radicala si peritonectomie in fosetele parietocolice, subdiafragmatic, in recesul vezico-uterin si in recesul Douglas aceasta interventie se poate practica, de catre chirurgi avansati, laparoscopic, cu rezultate similare, dar cu evolutii post operatorii net superioare. Pentru stadiile avansate, 3-4 se practica chirurgia de exereza (debulking surgery), care are ca scop indepartarea a cat mai mult tesut tumoral. Se spune ca interventia este optimala cand relicvatele tumorale dupa interventie nu depasesc dimensiunea de 1 cm, ceea ce le face vulnerabile la citostatice. Indiferent de stadiu, chirurgia este urmata de chimioterapie. In cazurile foarte avansate, unde chirurgia de exereza nu este posibile in prima faza, sa practica doar biopsierea, apoi chimioterapia, ca dupa chimioterapie sa se practice chirurgie de exereza la second look.

Cancerul mamar este o boala hormonodependenta si cu determinism genetic, aceleasi gene BRCA fiind implicate(exista conceptul de cancer san-ovar ). In tratamentul chirurgical a cancerului mamar s-au impus in ultimii ani interventiile mai putin invalidante: sectorectomie vs mastectomie; mastectomie radicala modificata Pattey vs Madden; excizia ganglionului santinela vs disectie ganglionara axilara sistematica, reconstructie mamara sincrona.

Metodele de diagnostic moderne, de o acuratete mult imbunatatita cum ar fi: ecografia mamara cu sonoelastografie, mamografia digitala, RMN mamar.
PET-scan permit o diagnosticare precoce a bolii si a eventualelor metastaze, ceea ce imbunatateste supravietuirea si limiteaza trauma chirurgicala, cu conditia ca pacienta sa se autoevalueze lunar si sa se prezinte la control de rutina anual dupa 35 ani.